ตัวอย่างหนังสือขอปฏิเสธการชำระหนี้

ที่อยู่..............................................................

วันที่ ...........................................

เรื่อง                        ขอปฏิเสธการชำระหนี้

เรียน                       กรรมการผู้จัดการ.........ธนาคาร/บริษัทบัตรเครดิต..........................

เอกสารแนบ          1. สำเนาใบแจ้งหนี้ ลงวันที่.........................................

สำเนาเรียน            มูลนิธิเพื่อผู้บริโภค

                ด้วยเมื่อวันที่..............................ข้าพเจ้า(นาย/นาง/นางสาว) ................................. ได้มีหนังสือบอกเลิกสัญญากรมธรรม์เลขที่............................. กับบริษัท .........(บริษัทประกันภัย)......... (ตามเอกสารแนบ) อันเป็นการใช้สิทธิการบอกเลิกสัญญาตามประกาศคณะกรรมการกํากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยเรื่อง กําหนดหลักเกณฑ์วิธีการเสนอ ขายกรมธรรม์ประกันภัย ผ่านทางโทรศัพท์ พ.ศ.2522   ข้อ 9.4.5 นับแต่วันที่..............................     นั้น

                ข้าพเจ้า จึงเรียนมายังท่านเพื่อขอปฏิเสธการชำระหนี้ค่าเบี้ยประกันภัยตามสัญญากรมธรรม์ที่ถูกยกเลิกแล้ว เป็นเงินจำนวน...............................บาท   ตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป   และห้ามมิให้ท่านติดตามทวงถามหนี้ในส่วนนี้อีก ในกรณีที่ท่านได้ชำระเงินให้กับบริษัทฯ ไปแล้ว   ขอให้ท่านดำเนินการเรียกเงินคืนเข้าบัญชีของข้าพเจ้าด้วย

                จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบและดำเนินการ ขอขอบพระคุณ มา ณ โอกาสนี้ 

ขอแสดงความนับถือ

(..................................)

ติดต่อประสานงาน : นาย/นาง/นางสาว..........................................................

เบอร์โทรศัพท์ : ………………………………………